団体企業情報アンケート

貴企業・団体名と変更箇所だけでも結構です。

※ご入力の際半角カタカナ文字は使えませんのでご了承ください。

アンケートナンバー
（アンケートをお持ちでしたら7桁の
アンケートナンバーをご記入下さい）

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ご記入者氏名 　立場
企業・団体名フリガナ
企業・団体名
略称ヨミ
略称
名称の欧文
（ある場合のみアルファベットで）
分野
法人格
法人名
創立年（西暦） （例：2002年）
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※必ずご記入ください


E-mailをクリスチャン情報ブックに掲載する　はい　いいえ

無料メールマガジンの送付を希望する　はい　いいえ

※「はい」又は、「いいえ」のどちらかをお答えください。
チェックがない場合は掲載及び送付いたします。
※E-Mailをお書きくださった方には、小紙のアンケート調査を
送付させていただくことがあります。
アピール
例：「心に平和、身体に焼肉で
頑張っています」
(50字以内。改行を入れないでお願いします。
当方で編集する場合もございます。)

　 ←のボタンを押すと入力文字数のチェックができます。
診療科目・学部学科
（この欄は、分野によって該当しない方もいらっしゃいます。
該当されない方は、空白のままにしておいてください。）
関連施設・団体
関連教会名
上記の牧師名
上記の教会の種類
※複数ある場合があると思いますが、
特に関連する教会		 代表者が教会員
代表者が牧師
創立者の教会
所在地〒
所在地住所
所在地Tel＆FAX
所在地Tel
所在地FAX
最寄の交通
※上記の教会所在地だけでは常時連絡が取れない場合は、
下記の「連絡先」にもご記入ください
　（該当する場合のみ□にチェックをしてください）
発送物は連絡先へ：　　

　　　　連絡先住所の掲載：掲載不可　　　　連絡先Telは：掲載不可　　　　連絡先Faxは：掲載不可

下記の宛名はどちらになりますか？：自宅　　会社 　関係教会　管理責任者　　その他（）
連絡先〒
連絡先宛名
連絡先住所
連絡先TEL
連絡先FAX
代表者氏名
ヨミガナ
役職名
スタッフ１氏名
ヨミガナ
役職名
スタッフ２氏名
ヨミガナ
役職名